（三）事故原因

　　经检查，监控系统在跳闸前后出现大量信号，经进一步检查确认，发现：跳闸时，主变供货商德国西门子调试人员正在四号主变有载调压装置的盘内接线检查及有载调压装置压力高模拟试验。根据西门子主变有载调压装置设计：有载调压装置油箱压力高继电器（B10）的动作接点一端与调压装置本身控制盘内交流控制电源相连。设计院设计时将该接点用于监控系统报警，而监控系统采用直流220V控制电源。由于4＃主变的西门子调试人员对回路了解不够，做有载调压装置压力高模拟试验时，将B10继电器接点与交流控制电源相连的一端重新接入，导致交流电源串入到全厂直流控制电源，造成二次系统工作混乱，监控系统的输入输出模块（ID插件板）烧坏（4#机6块、2#机1块），监控系统出现大量操作命令和各种信号，造成了桐凤5419线5051开关跳闸、桐仪5420线5054开关跳闸、500kV分段5012开关跳闸、1#机发电状态的换相闸刀合上。

　　暴露问题：1．没有真正从以往的事故中吸取教训。5月22日就曾发生过VATECH试验人员误将220交流电源引入直流回路中，导致直流系统电压抬高、波动引起保护误动。9月29日，再次发生了调试人员误接线引起500KV开关跳闸，11月2日类似事故的又再次发生，反映了现场仍未认真地从以往的事故中吸取教训，有关人员安全意识仍未能得到加强，施工现场也存在部分人员在抓工程进度的时候忽视了安全的现象。2．在现场设备调试工作方面，安全管理上存在薄弱环节。对外商调试人员的安全教育不够，外商在其提供设备上进行内部调试时，对可能的危险点及其后果认识不足，并在不了解电厂设备运行状态的情况下，未通知我方管理人员、也未与运行人员联系，擅自开展工作，导致了此次事件的发生。