6、LOBCA05开关接地刀在合上位置是#2机组小修中“6.3KV公用母线停电小修及高压试验”工作安全措施之一，5月16日运行人员收票时没有恢复系统备用，没有恢复全部安全措施，在工作票备注栏注明“因有其他工作，接地刀未拉开，系统未恢复”，违反电气工作票使用规定，运行日志没有进行记录。再次暴露出运行管理中的随意性和管理缺陷，给本次事故的发生埋下了祸根。

发电部了解到化学水6KV A段未恢复的情况后，于5月21日要求运行值班人员恢复系统到正常运行方式，同时写了一份操作票传给运行值长，经多日各值都没有执行，运行指挥、执行中断，监督督办不到位。

7、事故调查分析过程中，检查化学6kV A段母线联络开关LOBCE过流保护未投，且保护定值与定值单不符，致使B段电源开关越级跳闸。反映出技术监控管理不到位和设备点检不到位的问题，同时也暴露出化学系统设备移交生产存在地漏洞。

六、防范措施和应汲取的教训:

1、6月14日，全公司召开安全生产特别会议，通报“610事故”的初步调查分析情况，提出安全生产的措施和要求，王滩发电公司生产、安监全体人员，各管理部室高级主管以上人员，各生产外协承包单位班长以上人员参加会议。深刻剖析本次事故发生的根源，认真吸取事故教训，狠抓安全生产责任制的落实，解决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题，坚决刹住无票作业和违章作业的不良行为。会后，全公司范围安排安全活动日专项活动，展开深入讨论，人人谈体会、定措施。

2、开展一次安全生产规章制度宣惯活动，认真学习和领会集团公司和大唐国际有关安全生产的制度体系，提高生产人员对制度的了解和理解，提高执行章制的自觉性。结合章制宣惯，全公司开展一次“两票三制”专项整治行动，再次对照集团公司、大唐国际安全生产一号文，结合安全生产会议精神和安总提出的重点工作要求，结合安全生产月各项活动安排和集团公司“安全质量专项治理”活动，以“三对”的方式全面查找王滩发电公司安全生产各环节、各层次存在的不足，提高整治力度，提高全员安全生产意识和责任感，掌握安全生产管理的要领，努力在短时间内消灭各种违章行为。

3、加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容，尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。

4、加强运行技术支持能力的提高，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作，规范各种运行操作，减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发生。

5、加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造，从本质上解决安全生产的物质条件，实现本质安全。

6、采取管理责任上挂的考核机制，将安全生产责任部门负责人考核提到公司直接考核。安全生产监督考核实行即时考核公示制，对发生的各种违章现象和不安全事件进行即时考核合公示，增强警示效果。

7、对全厂保护进行一次普查，进一步完善二次系统防“三误”措施，保证全厂保护装置正确投入。

8、加快运行管理支持系统的投用，完善两票管理手段。

七、责任分析

1、#1机组长候××负责执行本次电气操作任务，不使用操作票进行电气操作，严重违反安全作业规程和两票管理有关规定;在无票操作中，操作程序错误、检查设备不认真，缺少必要的绝缘测量步骤，未能正确判断设备系统的真实情况，执行操作不认真;安全意识淡泊、随意性大，无票操作的同时，也没有进行危险点分析;进行现场操作时，侯、李二人分工不明确，侯本应是监护人，但在操作过程中又干了操作人的工作。因此，#1机组长候××是本次事故的直接和主要责任者。

2、李×是替班副职，在本次操作中应是操作人角色，在与机组长一起进行电气操作操作过程中，没有起到应用的作用，对执行的任务心中没数;操作过程中，对违反相关制度现象认识不足，只按机组长的指令盲目执行。做为操作人员，李×对本次事故负有次要责任。

3、值长周××做为当值得安全生产第一责任者，承担着当值得安全发供电的领导职责，安排运行操作任务时，违反了安全生产“五同时”原则，没有及时发现和制止电气操作无票作业;安全意识差，思想存在随意性，凭感觉做事，认为本值“最高水平”的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外，存在严重的失职现象。因此，周××也是本次事故的主要责任者之一，并负直接领导责任。

4、运行人员工作存在很大的随意性，本次发生的事故，暴露出运行管理多层次的缺陷和不足，暴露出发电部管理不到位、措施不得力的问题，未能将公司各项规章制度进行有效的宣惯;从机组长候印平和副值李金的表现发现，运行人员的技术业务素质存在严重不足，暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在不足，对运行人员学技术激励不够。发电部做为运行管理的主管部门，对本次事故负有不可推卸的责任，部长赵玉龙、副部长均负有直接管理责任。

5、5月16日，运行人员收回检修电气第一种工作票时，运行当班机组长孟××违反电气工作票管理规定，在没有拆除接地线的情况下终结了工作票，也没有将详细情况在运行日志中进行记录，留下了事故的隐患，调查过程中说不出适当理由;运行高级主管吕××发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后，于5月21日要求前夜班运行值恢复系统，但运行人员并未执行，到6月10日，再次要求运行人员恢复系统，期间系统长时间处于不正常的运行状态，专业督办力度不足，管控不利。因此，孟××、吕××对本次事故负有一定责任。

6、本次恶性电气误操作事故的发生，问题发生在基层，根源在公司管理。本次恶性电气误操作事故发生，暴露出王滩电厂安全生产责任制没有得到有效落实;暴露出安全生产基本管理制度不能可靠执行;暴露出安全管理工作缺乏横到边、纵到底的管理手段;也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题，公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任。

八、对事故责任者的初步处理意见

对事故责任者按本公司安全生产奖惩规定公司进行处理，公司领导按干部管理权限请大唐国际进行处理。