事件经过:

2003 年5 月 30 日 17 时 10 分，某发电厂#2 机组运行人员巡检发现 #2 机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重 ，记缺陷，要求检修消缺。5 月 31 日 7 时 52 分，检修处理后(没有工作票)申请验收该缺陷。5 月 31 日 15 时 09 分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理(网上消缺)。5 月 31 日 15 时 10 分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15 时 42 分 38 秒，#2 汽轮机突然跳闸，首出信号 润滑油压低 ，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至 0.11MPa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉 MFT 动作，A、B 一次风机、A、B、C、D 磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。 程跳逆功率(程跳逆功率主要就是用于程序跳闸，算是一种停机方式吧.最关键的是逆功率只要定值达到就动作，程跳逆功率除了要定值达到，而且还要汽机主汽门关闭，才能跳闸。在正常停机操作当负荷降为零时，先关汽轮机主汽门,然后来启动程序逆功率保护来跳发电机。这样做的目的是防止主汽门关闭不严，当断路器跳开后，由于没有电磁功率这个电磁力矩，有可能造成汽轮机飞车 。发电机功率小于定值+主汽门关闭信号，动作。一般动作于全停 )、 逆功率保护 (发电机逆功率保护主要用于保护汽轮机。当汽轮机自动主汽门关闭，而发电机出口断路器未断开时，发电机将成为电动机运行，即从系统中吸取有功功率，拖动汽轮机旋转。这种运行工况对发电机并无影响，但是对汽轮机而言，长时间无蒸汽运行将会导致排汽缸温度升高及尾部叶片过热。由于汽缸中充满了不流动的蒸汽，它会与汽轮机叶片摩擦产生热，使汽轮机叶片过热和低压缸排汽温度升高，低压缸整体向上膨胀，转子中心上移，在轴承座位置不变的情况下引起机组振动。我们规程规定至少具有3分钟无蒸汽运行的能力 )未动作。5 月 31日 15 时 43 分左右，检修人员打电话通知运行人员 快停#2 机 ，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15 时 43 分 06 秒，手动将 6kV 厂用电切至#1 启备变带。15 时 43 分44 秒，手动断开崤 222 开关，解列#2 发电机(运行人员不是先断发电机出口主开关而是按常规先倒换厂用电，发电机被电网拖动运行了 66 秒造成了事故的扩大，因逆功率和程序逆功率保护均未动，采用手动拉发电机出口开关防止其倒拖。)。15 时 44 分 18 秒，手动启电泵。 15 时 45 分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15 时 42 分 41 秒，油位-89mm;15 时 43 分 13 秒，油位-340mm(热工测量最低限)。15 时 44 分 13秒，主机润滑油压开始下降，15 时 45 分 37 秒，油压到 0MPa。15 时 45 分 32秒，转速 2500r/min，瓦温由 60℃开始上升。15 时 46 分 02 秒，转速 2350r/min，瓦温上升至 160℃(满档说明已经烧瓦了)。15 时 45 分 50 秒，主机轴承振动至满档(150um 满档)，轴承冒烟，15 时 46 分 24 秒，手动开启真空破坏门，停 B 真空泵运行，当时转速 2256r/min，当时真空 88.35KPa(DAS画面)。关闭所有通向凝汽器的疏水(当破坏真空时所有疏水禁止向凝汽器排放，1.因无真空疏水产生的热量没办法带走.2.疏水的温度和压力使低压缸排气温度上升，这些容量将造成凝汽器压力升高，最终导致低压缸安全膜破裂)，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15 时46 分，值长令拉开崤 222 甲刀闸，解备厂 62A、厂 62B 开关。关闭电动主闸门。15 时 51 分 42 秒，汽机转速到零。15 时 56 分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。停 A 凝泵运行。16 时 42 分，停 A 凝升泵。17 时 30 分，切换阀处理完。18 时 40 分，油位补至 0 位。20 时 30 分，回油窗处理完。20 时42 分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337 毫米，同时发现#9 瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9 瓦管道泄漏。20 时 56 分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21 时 03 分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21 时 12 分，启 B 顶轴油泵，开始手动盘车。6 月 1 日 5 时 34 分，转子盘转 180 度。截至 6 月 2 日 11 时 35 分，转子已盘转 3 圈。

2、原因分析：

检修人员无票作业，对冷油器切换阀结构不了解，造成盲目检修，跑油，烧瓦，运行人员责任心不强，明知检修人员要对主机冷油器切换阀手轮密封套漏油缺陷进行处理，既没有再现场监视漏油情况，也不向检修要工作票，对于这样严重的缺陷，为作好事故预想。

汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了 66 秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。

3、暴露问题：

两票三制 管理松懈，致使出现无票作业，违反了《电业安全工作规程》中热力机械工作票制度对同一项检修工作两次无票进行工作，可见 两票三制的管理流于形式。

缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。

技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。

人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第 10.2.2 条 油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油 的要求。运行人员现场把关不严，对无票工作不仅未提出质疑，加以制止，反而给予默认，无形中怂恿了检修无票工作。

培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组 低油压保护 的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了 66 秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。