1、事件经过：

2005年8月23日1时某厂#1机组，1时20分副司机对停运的#1机组进行检查，觉得凝汽器的水位偏低(表计显示450mm)，开启了凝结器的补水一次门(二次门处于常开状态)，当水位补至950mm时，手动将该补水一次门关闭(未使用加力杆压关，有可能未关严)。3时50分运行人员发现凝结器电接点水位计显示在1050mm，坐了一会儿水位计读数没有发生变化(因为该水位表只显示1050mm，其最大显示值1200mm就不显示了，这一点表计特性，该运行人员不知道)，认为没什么问题了，于5时看到凝结器的水位仍在1050mm，认为一切正常，从此刻起，放弃对凝结器水位和金属温度的监视以及上、下水位计的校对工作，值班精神不佳，打了瞌睡(上班时麻痹大意且工作责任心不强)，直到6时40分，该运行人员从集控出来抄汽缸温度时，发现#1机组大气释放阀冒汽，即将情况汇报班长，此时排汽温度81℃，差胀1.2mm，轴向位移-1.2mm，6时50分又告#1机组盘车自跳(停机后发生大轴弯曲的事故最先反应的现象，就是上下缸温差大和盘车电流波动)。汽机班长组织了人员对系统进行检查和人工盘车的自投工作，但人工定盘难度大，四个人每次才能转动10度左右。

8月24日0时40分，盘车电流14A，摆动0.6A。7时，盘车电流14A，摆动0.3A。由于#1机盘车的电流和摆动均未发生太大变化，加之#1机头没有大轴晃度测量装置(只能以盘车电流及其摆动情况判断)遂根据历史经验初步判断转子应未产生塑性弯曲。8月26日，接中调通知，#1、#2机可停备一段较长时间。27日，考虑到#1机组已多年未大修，决定进行一次揭缸检查。8月29日，揭缸检查发现，在汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓未松的情况下，汽轮机转子最大弯曲度部位在第6级后，弯曲度为0.615m，汽轮机转子叶轮瓢偏度最大的部位在调节级叶轮进汽侧，瓢偏度为0.39mm，松开汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓，测量两联轴器中心，下张口0.005mm，转子已严重弯曲。

2、原因分析：

停止补水后(未使用加力杆压关，也就是我们常说的阀门勾)对凝汽器水位继续上涨至105Omm没有引起警觉，不按规定去现场检查、核对，仅凭集控室水位指示无变化，就作出水位正常的错误判断，是这次子严重弯曲事故的主要原因

因为该水位表只显示1050mm，其最大显示值1200mm就不显示了，这一点表计特性，该运行人员不知道。造成不负责任的误判断。

#1机组的凝汽器水位没有高水位报警装置，违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》。

3、暴露问题：

劳动纪律松懈，运行人员工作时间在现场睡觉，无人管理

#1机组的凝汽器水位没有高水位报警装置，违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》。

颁发的有关技术标准没有关于50MW汽轮机停机后凝汽器水位应维持多高的具体要求。

4、采取措施：

完善各项规章制度。对《运行规程》、《检修规程》进行审查修订;

切实加强安全性评价整改工作，认真对照《防止电力生产重大事故的25项重点要求》，制定详细的整改计划;

对#1机组的凝汽器水位没有高水位报警装置问题，理解整改。

严格劳动纪律管理，整顿生产秩序

加强技术培训管理，提高运行人员技术素质。