事故经过：

2004年4月5日10时50分，运行人员需要增加给水量，在OT操作11汽泵定值从3690rpm升至3840rpm,但此时汽泵实际转速从4067rpm降至3970rpm左右。10时52分运行人员操作电泵转速在半分钟内由4600rpm左右升至5645rpm，导致电泵大差压保护动作，电泵跳闸。此时只有11汽泵运行，但运行状态至MFT信号AP柜内线未接，导致所有给水泵全停条件满足，触发MFT动作。

原因分析

1) 事故直接原因分析：11汽泵运行状态至MFT信号AP柜内线未接，在跳电泵后，导致所有给水泵全停条件满足，触发MFT动作。

2) 事故根本原因分析：运行人员需要增加给水量，在OT操作11汽泵定值从3690rpm升至3840rpm时，(由于11汽泵在4分钟前CCS定值为4445rpm，此时高压主汽门未开，低调门已开展，实际转速为4158rpm，已失去调节能力 。但由于达不到要求转速，调节器出现积分饱和。在约1分钟半内CCS定值由4445rpm降为3690rpm。由于积分饱和，经1分半后低调门开始关，至10时50分，运行人员需要增加给水量，在OT操作11汽泵定值从3690rpm升至3840rpm)实际转速还在3970rpm左右。汽泵出力继续下降。此时运行人员操作电泵转速在半分钟内由4600rpm升至5645rpm，在10：52：17.350出电泵大差压信号(电泵入口压力减去除氧器压力〈0.9Mpa。此时电泵入口压力为1.256MPa，除氧器压力：0.369MPa，在10：52：37.594跳电泵，此时11汽泵运行，但运行状态至MFT信号AP柜内线未接，导致所有给水泵全停条件满足，触发MFT动作。

暴露的问题：

1) 调试保护校验方法问题：在柜内短接的仿真方法不能发现整个保护回路接线故障和错误。

2) 热控系统的调试时间短，部分设备柜内接线未能完全核实。

3) 运行人员不熟悉操作，在低调门全开，已失去调节能力情况下，CCS定值明显不符合实际情况。造成积分饱和。反方向调节过慢。在汽泵需要提高出力情况下，给定值比实际转速还要低，引起汽泵出力继续下降，导致汽包水位继续下降。

防范措施：

1) 检查11汽泵运行信号的柜内接线，同时检查12汽泵运行信号的柜内接线，同时检查#2机组情况。

2) 消除积分饱和问题，完善DEH软件(包括#2机组)。

待停机机会全面检查接线，尽量避免隐性隐患(包括#2机组)。