一、准格尔“11·3”事故简述

　　2008年11月3日，准格尔发电公司在卸灰设备消缺时，承包商违章作业，发生人身死亡事故，死亡1人。

　　（一）事故经过

　　10月29日，准格尔发电公司#3粗灰库#1双轴搅拌机故障，办票消缺，因暂时无法处理，将此票作废。#3粗灰库通过#2双轴搅拌机排灰。11月3日下午，#3粗灰库#2双轴搅拌机发生缺陷，华瑞公司（准格尔发电公司卸灰承包商）灰库运行管理人员王某某通知天华公司（灰系统维护承包商）处理，天华公司没有办理工作票进行缺陷处理。晚饭后，天华公司除灰班班长刘某某带领检修人员富某某和魏某某继续处理，仍没有补办工作票。因#2双轴搅拌机积灰较多，天华公司检修人员打开机盖，站在机体内清理积灰。大约至晚上12点左右，#2双轴搅拌机仍不转动。期间，准格尔发电公司设备部点检员刘某到现场检查设备缺陷处理情况。由于#3灰库灰位已高，现场作业人员决定启动#1双轴搅拌机试卸灰。王某某通知准格尔发电公司运行人员恢复#1双轴搅拌机送电，通知沛安公司（卸灰分包商）安排卸灰。由于没有说明启动哪台双轴搅拌机，沛安公司卸灰值班员何某某误认为仍是启动#2设备，启动#2双轴搅拌机，将正在内部清理积灰的刘某某卷入搅拌机中。点检员刘某立即组织现场检修人员拆卸设备救人，并通知天华公司项目经理费某某。刘某某送医救治，但因伤势过重，于11月4日1时37分死亡。之后，天华公司项目经理费某某与在场人员交待，“这件事情是天华公司员工违章作业造成的人身死亡，请大家不要到处说了，我们自己会处理”。11月4日上午，天华公司副总经理高某某到达现场，办理相关手续，当日17时，办理完医院开具的死亡证明及抢救过程证明，将遗体运送回亡者家乡辽宁省锦州市，并妥善处理了相关善后事宜。

　　在医院办理相关手续时，天华公司找到准格尔发电公司总经理工作部经理李某某帮忙。李某某了解到亡者是在现场出事的情况后，向准格尔发电公司总经理张某某、副总经理赵某某进行了汇报。准格尔发电公司领导立即责成安健环部进行调查。调查中，天华公司表示本次事故是其员工违章作业造成的，不愿将事情的影响进一步扩大，希望自行解决。

　　准格尔发电公司领导考虑，本次事故是华瑞公司、沛安公司、天华公司几家承包商之间的问题，与准格尔发电公司没有直接关系。且天华公司已将人员运走，进一步追究可能造成更大的影响，对国华公司、甚至神华集团都可能带来不利的影响，因此，未再做进一步追究，也没有向上级单位报告。

　　（二）灰库管理责任分工

　　1、准格尔旗华瑞能源技术开发有限责任公司与准格尔发电公司属于承包商关系。全面负责灰库的卸灰、干灰外运以及现场卫生保洁管理工作。

　　2、江苏沛县设备安装总公司与华瑞公司属于分承包商关系。负责卸灰操作、干灰外运以及现场卫生保洁工作。

　　3、锦州天华电力科技工程有限公司与准格尔发电公司属于承包商关系。负责输煤、除灰设备日常检修维护工作，同时负责灰库设备的检修维护工作。