四、事故暴露出的主要问题：

　　1、人员和管理方面：一是调度员技术业务水平差，安全意识淡薄。二是“两票三制”和“调规”形同虚设，未能得到有效执行。三是习惯性违章表现突出。三是调度管理不力。

　　2、设备和技术方面：一是未采用有效防止调度误操作的技术手段。二是线路命名没有真实反映设备情况。

　　五、事故防范措施

　　1、事故单位要本着“三不放过”的原则，对该起事故进行严肃查处，认真分析事故暴露出的管理和技术方面的问题，立即进行整改。

　　2、系统内各单位要认真吸取事故教训，认真学习和贯彻执行南网公司十二项安全生产新技术标准，加大“两票三制”和“调规”的执行和检查力度。要从建立标准基础管理体系入手，切实增强对各项规章和标准的执行力。

　　3、加强员工技术业务技能和安全教育培训工作，加大习惯性违章查处力度，不断强化各级人员的安全生产意识。

　　4、由省调牵头，从技术上对调度防误操作手段进行研究，切实从技术层面上防止调度误操作事故。

　　5、各单位要对所辖“T”接线路进行清理，进一步规范“T”接线路的命名方式。