（一）、事故前运行方式
11号机组带有功负荷211MW，主汽流量789t/h，主汽压力13.37MPa,主汽温度537℃,主油泵运行由2号射油器供润滑油(压力187kPa,温度40℃),主油箱油位42mm/32mm；高压启动油泵、交流、直流润滑油备用，
1号抗燃油泵运行，2号抗燃油泵备用，抗燃油压力4.1MPa,机组运行正常。
（二）、事故经过
12月4日5时50分值班员在巡检中发现11号机左侧高压主汽阀油动机控制滑阀下部法兰垫呲开，大量油气喷到主蒸汽各处室道上引起冒烟，遂立即报告单元长和司机，5时56分由于主汽门信号电缆烧坏，主控误发“右高压主汽门关闭”和“左中压主汽门关闭”的信号，
11号炉灭火；司机在主控室打闸未掉机，并启动交流润滑油泵，润滑油压由187kPa升到192kPa，通知巡检员就地打闸，5时57分机头打闸，主控发“电磁遮断阀动作”信号，5时58分电气值班员检查有功负荷到零，断开发电机201开关解列，司机停止1号、2号抗燃油泵运行，转速开始下降，当转速下降到2530-1987r/min过程中，主控相继发出“润滑油压低1值”（68kPa）、“润滑油压低2值”（49kPa）、“润滑油压低3值”（29kPa）信号，并联动直流润滑油泵，机组轴系振动增大，瓦温升高超限（4号、5号振动超过172μm，
5号、6号、7号瓦温超过100℃），开真空破坏门破坏真空。转速下降到1756r/min时，“润滑油压低3值”、“润滑油压低2值”、“润滑油压低1值”信号恢复正常，润滑油压回升至234kPa，机组轴系振动开始减小，瓦温下降恢复。6时09分转速降到零，润滑油压234kPa，司机停止直流润滑油泵，消防队开始灭火。汽轮机转子惰走时间为10分43秒（正常为41分左右），期间润滑油压低于29kPa以下时间为31秒。6时12分启动盘车，机械盘车带不动，人力盘车。
（三）、事故原因分析
汽轮机左侧高压主汽阀油动机控制滑阀下部为平法兰，法兰垫为耐油石棉垫，外径250mm，内径160mm，厚度2mm，上下涂有密封胶，法兰共有8条直径16mm的栽丝，在一栽丝穿孔处呲口，抗燃油由此喷出，引起冒烟、着火。初步分析发生断油烧瓦的原因是：汽轮机打闸、发电机解列，在转速下降的过程中，主油泵不参加工作后，
2号射油器出口逆止门未关，交流油泵供出的油通过2号射油器出口逆止门及2号射油器返回主油箱，造成润滑油压下降到29kPa以下，机组发生断油烧瓦，直流油泵联动后，在供油量剧增的情况下，
2号射油器出口逆止门关闭，油压很快恢复正常。