【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。
【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。
【原因分析】
1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。
2.380V保安三段A相金属性接地，该系统应是中性点直接接地系统，“零序速断”或“电流速断”保护应跳闸，而不是发展到电压互感器线圈B、C两相匝间短路，低电压保护动作。B、C两相相电压不应升高，即便不跳闸也不会发生B、C两相相电压升高。说明一次系统工作接地部分出现了问题，应进一步检查。
3.巡视和运行检查流于形式。变更的电压互感器容量小于设计容量发热不是瞬间的，设备温度长时间的高于其他电压互感器温度没有被发现。说明巡回检查不认真，不到位。
4.备品备件管理不严谨，备品备件台帐不齐全。设备的更换即便材料管理部门没有台账可查，专业分场的专业工程师和专业班组应有明细的设备替换数据。材料部门设备的采购、进货验收应以专业要求进行，实行闭环管理。
【防范措施】
1.加强备品备件和专业技术管理。设备选型、成套、采购和安装调试要标准化、专业化管理，坚决杜绝“凑乎”的现象发生；依据备品备件的实际情况建立设备替（更）换对应的台账。
2.专业技术人员要真正担负起专业职责，设备的替换要经专业工程师计算。紧急情况下的设备替换也要进行基本的核算，不符合要求的坚决不得替换。
3.加强设备的专业巡视和运行检查，利用非接触红外测温仪或热像仪对更换以后的设备跟踪测量和检查，发现异常及时处理。
4.对一次系统工作接地部分进行检查试验，发现有不符合规范和反措要求者立即整改。