【简述】2002年8月16日，某水电厂自动保护班人员在进行消缺作业时，由于工作人员对当时运行方式考虑不周，检修工作票签发人填写停电措施不完善，值班负责人和工作许可人把关不严，在遇有外部线路故障情况下，发生机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。
【事故经过】8月16日12时，电气分场自动保护班班长文某某接到分场通知，前方监控系统出现故障，上位机无法读到现地数据，需立即前往处理。12时27分自动保护班班长文某某、检修工沈某、检修工张某到达前方中控室并办理了缺陷检查工作票。检查中发现监控界面上的所有数据均错误，而各就地单元工作正常，因此判断网线存在问题，需进行消缺处理。于是又重新开缺陷处理工作票交给值长（工作票签发人文某某、工作负责人沈某、工作班成员张某）。13时,运行值班人员按工作票所列措施将1#机、2#机调速器切手动完毕，并在1F、3F微机调速器旁安排监机人员后办理了工作许可手续。检修人员从LCU1开始顺序检查网线与设备的连接部分，因该厂微机监控系统网络结构为50欧同轴电缆通过T型头连接的总线结构，带电插拔T型头连接部分极易损坏设备。为防止带电插拔T型接头损坏控制器接口，检修人员先将现地单元电源切掉后进行检查，检查中发现在LCU1处T型接头所接的终端电阻开路，经更换新终端电阻并将网线恢复后，监控通讯正常。电话咨询中控室运行值班人员，回答监控数据已经能够读到，于是立即通知１Ｆ电调旁运行监盘人员可以将电调切到自动。运行人员请示值长同意后刚要将电调切自动就听到开关跳闸声音。随后，1F、3F相继出现转速上升，机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。
【原因分析】
1.不具备多台设备同时检修条件的情况下，什么设备检修就在什么设备处布置安全措施，不检修的设备即便有故障，也应暂时搁置，一台设备检修结束恢复后，再进行下一台设备的检修工作。
2.插拔T型头连接部分没有采取短时停电的方法进行。监控系统长时间停电给安全带来隐患。
3.检修工作人员总计3人，只能在一处作业，所以在LCU1处T型接头所接的终端电阻更换时，没有及时投入LCU2—LCU5的网络接线。
4.该厂与系统连接方式薄弱，可靠性、稳定性自然不高。运行值班负责人和检修工作负责人对运行方式的特殊性缺乏足够的认识。
【防范措施】
1.制定防止全厂停电的技术保证措施，因故改为非正常运行方式时，应事先制定安全措施，要求运行值班负责人和检修工作负责人认真学习，熟练掌握。
2.类似此项工作、插拔T型头连接部分应采取短时停电的方法进行。需要检修的部分解除与监控系统连接后，即刻恢复监控系统运行。
3.创造条件增加主系统联络线，以提高系统运行的可靠性。
4.结合工作实际进行切实有效的危险点分析和预控工作。
5.工作牵扯面较大的继电保护工作，要制定继电保护措施票，严格按照逐级审查会签的原则实行层层把关。