2002-08-13，某供电公司配电检修人员在处理变台熔丝熔断故障时，违章作业造成触电死亡事故。事故原因非常简单，但暴露的问题却值得深思。

1事故简况

　　某供电公司配电检修人员娄×和吴×在处理变台二次侧摘挂式开关B、C两相熔丝熔断故障时，在未停电的情况下，用绝缘杆摘下变台二次开关B、C两相可摘挂部分，在地面进行更换熔丝后，用绝缘杆逐相进行合闸送电，B相合闸良好，但C相合闸接触不良。于是娄×从检修车上取下梯子，从右侧登上了变台，左手抓住二次横担，右手握着钳子夹着C相开关的摘挂环合上开关，由于开关合得不牢，便用钳子敲打C相开关，致使开关的摘挂部分自然脱开，落到右手上，造成触电。吴×发现后立即用绝缘杆拉开变台一次侧开关，并向有关人员汇报和进行现场抢救，但终因抢救无效死亡。

2事故原因

　　娄×是此项工作的工作负责人(监护人)，在没有履行必要的安全措施且在安全防护措施不全(低压带电作业没穿长袖工作服，没戴绝缘手套，没戴安全帽)的情况下擅自进行变台低压带电作业，导致了事故的发生。

3事故暴露问题

　　(1)安全管理方面

　　在部分单位，一提到安全管理就是领导和安全员的事，部分专业管理人员包括部分班组长的安全管理的概念就是应付检查。班组安全管理以不出事故为目标，职工更是只管干活，没有琢磨如何保证不出事。没有形成安全管理齐抓共管的局面。

　　(2)职工安全培训方面

　　职工安全培训一般有3种途径，即学习规程制度，学习事故通报、简报，与师傅进行跟班学习。

　　①学习规程制度。由于职工的文化水平不同，对规程制度的理解也不一致。有关部门应结合本企业实际对各种规章制度和规程容易产生疑义的条文进行解释，以便职工进行学习理解，并在实际工作中认真贯彻执行。

　　②学习通报。在部分班组安全活动中，学习文件、通报等普遍存在念一遍了事的做法，因此一些重要事故通报的学习不能只靠班组，生产管理人员应参加班组的学习和讨论，以了解班组作业存在哪些违章行为、职工对安全生产的意见建议及思想动态等，而且通过讨论可将平时工作中存在的疑问讨论清楚，有助于整体安全水平的提高。

　　③与师傅进行跟班学习。工作中师傅的有些做法是错误的，徒弟跟着也就学错了，因此在师徒培训中，徒弟应敢于怀疑师傅的做法，师傅对徒弟提出的问题应认真解答，若双方存在争论应请上级人员给予解答，以便共同提高。

　　(3)反违章工作方面

　　目前一提到反违章工作就是罚款，就是领导和安全员的事，其实反违章工作的重点应当在生产一线。罚款不是反违章的目的，而是一种手段，应通过罚款来增强职工对违章作业危害性的认识，而且对违章行为的处罚不能只对违章人员进行处罚，要彻底改变别人违章与己无关的观念。应推行全员反违章工作，让职工在作业中互相提醒注意安全，形成一种团队意识，让违章行为无处藏身。

　　(4)职工职业道德建设方面

　　违章作业行为一方面对企业的形象造成一定的不良影响，另一方面若因违章出了事故，对家庭、同事、企业、社会都带来巨大负面影响，因此，在企业的文化建设方面，应将反违章工作纳入职工职业道德建设的范畴。