一、事故前工况：
事故前4号机组负荷600MW，五台磨煤机运行，AGC方式，汽温，汽压，汽机各轴承温度等参数均正常。主机油箱油位1670mm，润滑油压220kpa。
二、事故发生：
在2006年1号机C级检修后启动过程中，出现润滑油冷油器切换阀阀杆衬套与阀盖处间隙大漏油，停润滑油泵。经在两半压盖处添加盘根，在阀杆衬套与阀端盖结合缝隙处，加57*4的O型圈后，漏油处理效果良好。为了防止类似事件在运行的其它机组中再次发生，设备负责人考虑到存在2、3、4号机主机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油缺陷，决定在2、3、4号机执行此项缺陷消除工作。10月13日在制定周检修计划时，专业主管和专业点检组长要求只是对此渗漏点进行紧固和涂胶处理，并按照此内容上报“2、3、4号机主机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油处理”，处理条件是“机组正常运行”方式。
图：











主机润滑油冷却器切换阀主要作用是在两个冷油器之间进行切换，切换阀由三通阀体、上下阀盖、半圆阀芯、以及阀杆、键和手柄、手轮、阀杆衬套以及阀杆衬套与阀盖的密封件，衬套与阀杆的密封件共同构成。切换时，逆时针旋转手轮，放松手轮对阀杆衬套的挤压，然后旋动手柄进行切换。阀杆衬套的密封是靠衬套端面半圆阀芯的接触度以及阀杆衬套上沟槽内的密封件密封的。阀杆衬套的定位是依靠手轮以及两半压盖进行限位的，需要的定位力很小。
2006年10月16日下午16时，拓奇检修公司汽机专业技术员李子斌根据周检修计划安排要求设备专责人批准“4号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油处理”的19010号风险预控单(拓奇检修人员参与了1号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油处理,此风险预控单中的处理过程按照1号机处理方案制定),设备专责人汪勇刚交待17日进行此项工作，再行批准。并要求工作前工作负责人本人过来，由设备专责人当面进行技术交底。
2006年10月17日，班组早会后，设备专责人汪勇刚告知拓奇检修汽机专业代主管郭金胜，现场布置好后，通知设备专责人。
2006年10月17日8时30分，设备专责人汪勇刚接到拓奇技术员李子斌电话要求对19010号风险预控单进行签发，设备专责人看了风险分析栏的风险分析后，只对风险预控单做了微小修改后批准了该风险预控单。
09：25，风险预控单19010《4号机主机润滑油冷油器切换阀杆渗漏处理》工作负责人罗真军要求发电部运行主值将该风险预控单许可。
09：30，在风险预控单（19010号）得到许可后，广东拓奇检修公司工作负责人罗真军，工作班成员李子斌、钟远龙、龚卫兵、严载旭开始工作（设备专责人汪勇刚未接到开工通知）。钟远龙拆掉切换阀转动手轮，松开阀杆小端盖6个螺丝并取掉其中两颗螺丝，在取其它螺丝时，小端盖突然顶开，阀杆衬套飞出，大量润滑油喷出。
09：57，主值柯凯强监盘发现主机润滑油压由220kpa突降至180kpa，油箱油位开始下降，急派副值于立民到主机油箱处检查。
10：02，检修组成员钟远龙、副值于利民跑到集控室报告就地切换阀处跑油。
10：02，油箱油位快速降至1119mm（规程规定1100mm打闸），汽轮机紧急打闸，按破坏真空紧急停机处理：主机转速2857转开始破坏真空；关闭所有通凝汽器疏放水及汽机本体疏水，关闭高低旁，将汽轮机闷缸。
10：04，直流油泵正常联启。
10：09，主机转速1350转/分，1、2、3、4、7、11瓦温度开始攀升，强行维持两台顶轴油泵运行，保持5、6、7、8、9、10瓦继续供顶轴油。
10：13，检修人员用衣物缠绕，控制住漏油量。
10：14，4B顶轴油泵停止。维持4A顶轴油泵和交流润滑油泵运行。
10：17，主机1、2、3、4、11瓦温度攀升，最高温度升至216/222℃，220/214℃，209/210℃，207/205℃，198/195℃。
10：19，汽机转速到零。
10：20，检修人员回装阀杆套筒。
10：55，主机油箱补油至820mm，启动交流润滑油泵。
11：10－12：10，手动盘车20度，手动盘车判断无大的摩擦。
12：10，实现电动点盘。点动盘车180度。电流：40A。
12：28，因1瓦处漏油保温层着火，停运主机交流润滑油泵、顶轴油泵；
13：42，火被扑灭，重新启动油泵、间断点动180°盘车。











事故过程曲线
绿色线：油箱油位；红色线：供油压力；
粉色线：转速；蓝色线：1瓦瓦温；
藕荷色线：2瓦瓦温；天蓝色线：3瓦瓦温；
浅绿色线：4瓦瓦温；浅蓝色线：5瓦瓦温；
三、事故判断：
1.盘车情况
事故发生后，首先经手动盘车判断转子可盘动，判断转子无抱死。开始点动盘车，在17日12：10至19日15：50分进行58次180°点动盘车（为处理1瓦油档漏油，翻1瓦过程中点动盘车电流最大50A其后电流恢复稳定，维持在21－24A）。19日16：58经连续盘车13圈测取轴头晃度：
时间（10.19）#1瓦处转子晃度#2瓦处转子晃度#4瓦处转子晃度#1瓦温#2瓦温#3瓦温#4瓦温#11瓦温盘车电流
16：580.025mm0.025mm0.025mm424640393223A
目前经调整各瓦标高和连续盘车后，测取晃度值：1瓦晃度0.015mm、2瓦晃度0.025mm、3瓦晃度0.02mm、4瓦晃度0.02mm，盘车电流21A。
2．设备检查情况：
2.1、1瓦检查情况：17日23时40分，对1瓦进行翻瓦检查。下瓦乌金磨损碾压，碾压后的乌金积聚在上下半瓦块间，没有伤及瓦胎；上瓦瓦口轻微损伤。将下瓦翻出，临时用上瓦瓦块代替下瓦。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹；

2.2、2、3、4瓦检查：18日翻出2、3、4瓦，下瓦磨损碾压，碾压后的乌金积聚在上下半瓦块间，没有伤及瓦胎；上瓦完好。将下瓦翻出，临时用上瓦瓦块代替下瓦。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹；

2.3、11瓦检查：19日翻出11瓦，下瓦乌金磨损约2mm，上瓦完好。将下瓦翻出，临时用上瓦瓦块代替下瓦。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹；

2.4、对5、6、7、8、9、10瓦检查，7瓦顶轴油菱形油囊内有乌金但是未和瓦面乌金熔合，乌金轻微磨损、瓦体无发黑痕迹，乌金厚度由调端向电端增加，其余上下瓦均完好。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹；

2.5、外油档检查情况：
因为沪产600MW亚临界汽轮机安装时不记录桥规数据，为判断转子下沉量，以各瓦油档上下间隙较安装间隙增大值测算转子下沉量.对外油档间隙测量如下表：
序号安装值停机测量值上下间隙增大量mm
上下左右上下左右
1瓦0.90.120.50.50.703.550.501.603.23
2瓦0.90.10.530.510.453.100.70.52.55
3瓦0.90.10.500.500.92.90.350.952.7
4瓦0.850.10.50.50.41.950.30.61.40
5瓦0.850.120.50.50.850.300.50.70.18
6瓦0.90.110.50.50.60.70.60.450.29
7瓦0.90.10.500.500.90.150.80.550.05
8瓦0.90.10.500.500.650.200.450.45-0.15
11瓦0.40.10.30.20.40.450.10.350.35
注:1瓦下沉量可以通过与小轴垂直安装的偏心探头与小轴间隙增大量计算：揭前箱后实测与间隙4.35mm，安装间隙1.15mm，间隙增大3.2mm；此数据与用油档总间隙变化量推测下沉值偏差很小。

2.6、端部汽封检查：
中压缸端部汽封经拆卸测量，端部轴封共两圈，发现前、后端外圈汽封块齿顶没有出现明显磨损，内圈底部汽封齿顶约有0.25mm的磨损。
高压缸端部汽封经拆卸测量，端部轴封共两圈，检查发现前、后端外圈汽封块齿顶有轻微磨损（安装间隙0.75mm），内圈汽封底部齿顶最大磨损量0.40mm（安装间隙0.51mm）。

2.7，推力瓦检查：瓦面完好无磨损，间隙0.32mm，推力盘光滑、无磨损。

2.8、低压缸内部检查：末级叶片无磨损，盘车时监听无碰磨。

2.9、发电机检查：风扇完好无碰磨，密封瓦油档间隙合格。测量发电机带封母绝缘合格:16S:660兆欧，60S:940兆欧。

2.10、润滑油油质情况：
机组停机后在18日对主机润滑油油油质做全分析（水分、酸值、运动粘度、破乳化、闪点）合格，并保持每天对油质颗粒度检测：
主油箱底部最大MOOG2级；主油箱回油滤网前最大MOOG3级。

3、处理方案确定：
3.1，17日公司发电营运部、技术中心支持组人员到现场；
3.2，18日上午召开汽轮机抢修第一次现场会，根据1瓦翻瓦情况，确定了下一步工作重点；
3.3，18日成立4号机抢修组织机构，明确责任分工；
3.4，19日召开第二次现场会，通报检查情况，确定抢修关注重点，决定召开专家评估会；
3.5，20日召开第三次现场会，确定开专家评估会需要收集数据范围，同时对轴窜量变化可能造成动静轴向摩擦、1瓦下部漏油、高中端部镶嵌汽封恢复、叶顶围带磨损、中心调整等可能出现的问题讨论并确定初步解决方案；
3.6，21日邀请华北电科院赵彦铭、广东中试所任其智、上海汽轮机厂娄胜福、国华技术中心詹廷芳、刘启民、梁兵等召开专家评估会，与会专家根据台电4号机组事故发生及运行处理情况对设备状况进行了全面评估，评估结论如下：
3.6.1，运行人员发现主油箱油位急剧下降，按照规程，紧急打闸破坏真空停机，停机过程中在1300rpm（远低于高压转子临界转速2200rpm）以下轴瓦发生少油，#1、2、3、4、7、11瓦温升高，振动增大，少油10分钟后转子转速到0rpm，停机惰走曲线平滑。
停机后立即采取切断汽缸疏水，进行闷缸。
3.6.2，停机后检查发现，#1、2、3、4、11轴瓦下瓦乌金磨损碾压，但未伤及瓦胎；轴系其它轴瓦正常；检查汽轮机所有轴颈无划痕、过热淬火发黑等现象。
3.6.3，停机1小时后，手动盘车正常，其后采取电动180度盘车。在10月20日1：50连续盘车后测取的大轴晃度均在0.025mm以下，盘车电流稳定，监听缸内、轴瓦无异音；
3.6.4，以各瓦油档上下间隙较安装间隙增大值测算转子下沉量，下沉量1瓦3.23mm，2瓦2.55mm,3瓦2.7mm，4瓦1.40mm。
根据事故过程，专家分析转子无严重损伤，可以保证安全运行。
专家对数据进行认真分析，充分讨论后提出请制造厂根据相关数据，核算对胀差、轴向推力、效率及出力的影响。在保证安全运行前提下采取以下方案处理：
a、更换#1、2、3、4、11瓦轴瓦、油档。
b、更换高压缸、中压缸端部汽封。
c、推力瓦检查。
d、轴颈表面着色检查。
e、制订启动、运行监视、控制措施。
专家同时对汽轮机恢复中轴窜量变化可能造成动静轴向摩擦等5个问题的方案进行补充完善。
3.7，10月25日上汽厂复函：按照通流部分下部汽封间隙增加1.0mm估计，对通流效率影响不超过1％，对机组轴向推力基本无影响，对差胀影响不大。此通流汽封间隙的变化不影响机组安全运行。