一、一次开机过速过程的简述
在对一台水轮机组执行一步到位的开机过程中，调速器切手动，此时由于发电流程仍然存在，该流程作用于开限向启动开限运动，导致调速器开限一直向开的方向移动，使机组转速上升至115Ne，此时，调速器在手动，机组无法自动将转速压下，刚好满足了过速115Ne，主配拒动的条件，启动了机组事故停机流程，导致了机组事故停机。而开机流程尚未退出，该流程作用于合FCB，又未任何电气保护去跳FCB，造成机组事故停机，FCB没跳的事故。
二、导致本次事故的主要原因分析
1、水头上升使机组的空载开度发生变化，而检修人员单纯的将启动开限降低，而没降低电调的启动开度的设置值，使机组在开机过程中调速器平衡表始终偏正，电调误认为伺服阀故障，延时13s电调切手动；
2、调速器的电气回路存在问题，在电调回路中，为了使机组在低转速下运行时间缩短，所以在机组开机时给调速器开限设定了一个启动开限，此开限大于机组的空载开度，在机组开机流程启动时（包括空载和发电流程）电调将开限打开至该值，当电调切手动时，开度跟踪开限，使机组转速在开机时调速器切手动转速上升的主要原因；
3、由于环境温度比较低，压油系统油的粘度比较大，造成电转喷油不畅，使调速器调节不灵敏，导致电调切手动；
4、操作人员的经验不足，业务上不熟练。首先，机组在过速时，应明白事故停机的条件，及时向下压开限使主配动作的量传给监控系统，以防事故流程的启动；其次，在开机过程中若调速器切手动我们应尽快寻求压开限的方法，实在没办法的情况下可以将开限电机的电源切除，以压回开限；再则，开机时应细心监视开机过程，注意每个环节，预想可能发生的事情。
三、吸取的经验教训
通过这次事故我们应认真反思细心总结，从中吸取经验教训，在操作中应严格按照“两票三制”执行，同时也要加强对业务的学习，达到清楚流程，明白电源。另外，电调回路应作相应的改动，如：在开机的开启启动开限的回路中，应加入调速器在自动的节点，调整启动开度的设定值等。