张增厚①　刘明才①
中图分类号：R197　文献标识码：B　文章编号：1003－0743（2003）09-0029-03

　

　为进一步深化医院改革，完善医院经营管理，充分调动广大医护人员的积极性，建立质量监控与成本核算相结合的综合管理新模式，提高医院的社会效益和经济效益，按照市卫生局领导及院领导对制定综合目标管理办法的要求，本着总结、探索、改革、调整的原则，经过多次探讨、研究、修改的改革方案经院职代会讨论通过，在全院试行。新的综合目标管理办法的改革思路是明确的、核算项目清楚、倾斜方式明显、具体规定明了、检查项目清楚、检查考核简便。主要特点有５个方面：一是统一核算方法，将多种方法改为一种方法。二是完善计算内容，把核算项目分类管理。三是加强监督管理，发挥审计部门作用。四是强化考核检查，质控办牵头，相关科室承办。五是稳步推进，在运行中总结，在实践中调整，给医院的建设和发展奠定了良好的基础。
　　１　指导思想
　　以党的十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻国务院颁发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》精神，坚持按劳分配、效率优先和生产要素参与分配的原则；坚持以质量为本，技术精益求精，文明行医，服务至上；坚持成本核算，提高经营管理水平，减少消耗，降低医疗成本；坚持院科两级管理，使责、权、利有机地结合。向临床一线倾斜，向优秀人才倾斜，向关键岗位倾斜，向质量和技术领先倾斜，最大限度地调动全院职工的积极性和创造性，进一步树立以病人满意度的最大化作为追求目标，推动医院两个效益的健康有序发展。
　　２　分配原则
　　２.１　奖金分配坚持质量控制，效益提奖，综合管理的模式，建立新型的职工收入分配体系和管理办法
　　２.２　奖金分配要与质量、岗位、技术、管理等要素挂钩，体现按劳分配、多劳多得的分配原则
　　２.３　坚持成本核算，科室管理，医院总量控制，比例调整的原则
　　２.４　坚持多收多得、多支少得的增收节支原则
　　２.５　科室奖金分配应设３个等级，拉开分配档次，不得平均分配　由各科室制定分配办法，上报医院分管领导和相关部门。
　　２.６　奖金分配要服从于财经纪律和各项规章制度
　　３　主要实践
　　为了适应卫生改革与发展形势，进一步加强医院经济核算工作，制订出台了一些操作细则与管理办法，促进了医疗质量和服务质量的提高，社会效益和经济效益显著。
　　３.１　核算管理　统一核算范围、标准、方法和计算规则，有利于记录、分析、对比和核算管理，严格操作，力求核算准确。
　　３.１.１　核算项目。收入项目包括门诊收入和住院收入２个部分，共９个收入项目。支出项目包括人员支出和公用支出两部分，共２６个支出项目。
　　３.１.２　记账要求。直接收入项目，按实际发生额记科室收入。共同收入项目，按比例记相关科室收入。业务支出项目，按实际发生额和规定比例计提。规定各项费用计提标准。明确相关科室协调记账方法。
　　３.１.３　记账比例。①检查费和治疗费，相关科室为３０％，操作科室为７０％。②手术费剔除药品和耗材后，临床科室为３０％，手术室为７０％。③修缮费和维修费规定：科室承担３００元以下的部分；３００元～１０００元的为４０％；１０００元以上的为２０％。④床单元设施费用，科室承担５０％。⑤输血费只算配血材料费。⑥输氧费按实际收入的３０％计算。⑦行政后勤的管理费用，医院承担１００％。
　　３.１.４　折旧比率。按各科室在用设备总额的０.６％计算(放射科和手术室为０.２％)。业务用房按使用面积２元／ｍ２计算。
　　３.１.５　药品收入。中西药房每月以其药品收入的１０％作为本部门收入。制剂室和调剂室收入总额的１５％作为药剂科收入。
　　３.１.６　奖金提取比例。根据科室收支结余情况，按人均奖水平，测定提取奖金比例。要体现临床第一，医技和门诊第二的要求。
　　３.１.７　药品比例。按照上级的规定将药品比例分解到各临床科室，全院控制在５０％以内。临床科室用药比例超过规定的，每超１个百分点，扣奖金总额的２％。全院药品收入占医、药总收入比例超过５０％的部分，每超过１个百分点，扣药房和手术室奖金总额的１％。
　　３.１.８　负数结余。各科室月收支结余是负数的，按科室提成比例计算，从工资中扣除。
　　３.２　成本管理　成本管理是将财务管理中的成本核算列入医院经济管理模式，并制定降低成本的管理办法和措施，进行规范化管理。
　　３.２.１　成本核算。将科室成本核算范围定为收入构成、成本构成和结余构成，并按财务的成本构成进行明细核算，要有严格的手续和制度。
　　３.２.２　科室成本。科室的直接支出和间接支出都记入科室成本。一切费用支出都要符合成本核算和行政管理的规定。
　　３.２.３　折旧费。科室设备折旧和科室业务用房费都记入科室成本。应建立设备及房屋的维修、保养和修缮制度。
　　３.２.４　各项费用。按上级文件规定，各项费用计提数额，全部记入科室成本。医院主要用于各类专项性支出。
　　３.２.５　水电费。分科室装水、电表，按计量收费，谁用谁承付，记入科室成本。要严格管理，不得少算或漏算。
　　３.２.６　办公费。行政后勤人员办公费，实行定额包干管理，超过定额部分与科室奖金挂钩。定额的制定和修订要有先进性、合理性和实用性，要有利于开展工作。
　　３.２.７　差旅费。对行政人员的差旅费，从严控制，从严管理，超过规定标准，个人自付。控制开支性费用，压缩非业务性开支。
　　３.２.８　凡是专用基金支出和医院承担的开支，一律不记入科室成本。医院统一管理的经费，只许节支，不许超过开支范围和标准。
　　３.３　奖惩管理　明确奖惩，激励竞争，加大各级管理力度，促进各项工作条理化、规范化，达到责任明确。
　　３.３.１　奖金档次。各科室奖金不得平均分配，要拉开分配差距，分为３个档次。采用３种分配方法：等级法、系数法和分值法，由各科室任选其中１种，也可采用其他先进的方法分配。
　　３.３.２　奖金调控办法。科室奖金人均在１０００元以上的发给６０％，余４０％另账留存，待科室奖金偏低时发给。
　　３.３.３　行政后勤人员奖金。以临床、医技、门诊３个部门奖金总额与总人数平均值计算，再按平均值下浮８０％的８０％作为基数，按系数分配：院级１.４、科级１.２、办事员１.０。
　　３.３.４　年终综合奖。设年终综合奖和专项奖励资金。对科室在管理、科研、重点学科、专科、专病建设及引进新项目成绩突出者，医院给予奖励。由相关职能科室拟订奖励标准，提交院长办公会研究决定后执行。
　　３.３.５　欠费管理。临床科室以实际欠费额，按奖金提取比例计算，从科室奖金中扣除。
　　３.３.６　医保管理。以临床科室实际发生额，按奖金提取比例计算，超支从科室奖金中扣除。
　　３.３.７　药品管理。医院药品收入不作为临床、门诊等科室计奖依据。
　　３.３.８　奖金计算公式。科室应得奖金＝(科室收入－科室支出)×提成比例×综合考核％±奖励、扣款
　　３.４　绩效管理　推行工作绩效管理，提高工作管理水平，增强经营意识，做到管理具体。
　　３.４.１　业绩评价。为了解决临床、医技、门诊人员辛勤工作的付出与回报反差较大问题，特设立业绩评价奖励。医院对科室业绩评价奖励采用质量指标控制形式，分为超标、达标２个类型，以各科室当月人均奖为基数，分别上浮２０％和１５％，由各职能科室负责制订业绩评价奖励考核办法。
　　３.４.２　专用基金。按各科室奖金总额的５％计算，指定专人管理，由科室集体使用，主要用于科室奖励和公益性开支等项目。
　　３.４.３　岗位补贴。在门诊部急诊科工作的人员，由医院发给岗位补贴人均５０元。
　　３.４.４　职务补贴。由医院按月发给临床、门诊、医技主任(主持工作)、大科护士长２００元；科室副主任、护士长１５０元；院级领导２００元；支部书记、行政科长１５０元；行政副科长１００元。
　　３.４.５　目标考核。行政科长、副科长经考核不能完成任务的，扣当月奖金的２０％。经营部门(中西药房)，按业绩情况，经过考核认定，给予一定比例的奖励。
　　３.４.６　政策优惠。供应室、计免室、注射室给予定额收入补贴。医修组、结账处、微机修理人员按行政平均奖的１.１系数计算奖金。对临床特殊科室，采用调整比例和控制成本的方法，增加科室奖金。
　　３.４.７　绩效工资。医院扣职工工资人均３００元，依据医院绩效工资管理办法，由科室按月考核发放。
　　３.４.８　出勤奖。在职人员人均１５０元，依据医院出勤奖管理办法，由科室按月考核发放。
　　３.５　综合管理　注重综合管理，发挥各级人员的模范带头作用，开拓创新，使管理层次化、能级化，保证目标实现。
　　３.５.１　科研基金。按各科室医疗收入和药品收入总额的１％计算，作为医院专用基金，专款专用。
　　３.５.２　百分制考核。医疗、护理、感染为５０分；精神文明为２０分；收支结余为３０分，３项分值累积达到９０分为合格，按满分核算科室奖金，低于９０分以下的，按实际得分计算科室奖金。
　　３.５.３　两级管理。医院对科室的分配实施综合控制和统一核算。各科室要建立经营小组，加大管理力度，科室有人事、分配、奖惩权。
　　３.５.４　管理费用。行政后勤所开支的费用，全部由医院承担，但院方要加强管理，注重节约。
　　３.５.５　运作程序。收入来源结账处、收费处、微机中心；支出来源财务科、后勤库房、设备库房、药房、供应室。同时，要求各部门都要按规定时间结算并上报到院经管办。
　　３.５.６　收入与分配反馈。医院制订了医疗收入报单和分配反馈管理的规定，对医疗收入报单和报表提出具体要求，院经管办按月向各科室反馈奖金分配情况。
　　３.５.７　医院承担。①工资、夜餐费、误餐费由医院按月发放。②符合计划生育要求的人员及进修人员的待遇，按相关文件执行，由医院发给。③５０％床单元设施费用。④修缮费和维修费由医院支出的部分。⑤专用基金支出款项。
　　３.５.８　管理办法。临床、医技和门诊部门将质量、文明、成本等纳入统一考核内容，按三位一体的方式核算管理；服务部门按照工作特色和科室核算模式管理；管理部门按综合目标和岗位责任制管理；后勤部门按后勤综合目标管理；相关职能部门不定期检查质量；审计监察部门定期审计监督。
　　４　理顺关系
　　改革涉及多方利益格局的调整，改革是机遇与挑战同在，希望与困难共存，改革是权利的重新调整和利益的再分配，要提高改革重要性的认识，真正弄清楚改革的必要性和紧迫性，彻底明白不改革就没有出路的道理，同时，要正确理顺好以下５个关系：
　　４.１　科室成本核算与医院综合改革的关系　医院综合改革包括运行机制、人事、分配、后勤服务规范化等许多方面，加强科室成本核算既是医院综合改革的组成部分，又是医院各项改革的基础，科室成本核算工作做得好，有利于医院各项综合改革措施的出台；医院综合改革措施的实施，又有利于推动医院成本核算的顺利实施。
　　４.２　科室成本核算与社会效益的关系　加强院科成本核算有利于提高医院经济效益，但提高医院经济效益不是最终目的，实施成本核算的最终目的是：既让病人享受高质量、高效率的医疗服务，又能相应降低病人的医疗费用，不应片面地追求成本，而使病人利益受损或降低医疗服务质量。
　　４.３　加强科室成本核算与医院发展稳定的关系　实施院科成本核算会涉及到国家、医院和职工个人等方面经济利益的调整，需积极稳妥地进行。既要追求效率，又要兼顾公平；既要考虑国家和病人的根本利益，又要兼顾医院、职工的切身利益。
　　４.４　正确处理好收入与支出的关系　我们要切实理顺收与支的关系，业务收入与业务支出是一对矛盾的２个方面，二者既矛盾又统一，收与支是相互依赖的，只有收支平衡，才能保障供应。对此，要求业务收入一定要到位，经济核算一定要实现，工作任务一定要完成，只有增加业务收入，才能进行业务支出。收是支的源头，支是收的归宿。通过成本核算，就是要增加收入，控制成本，把降低的成本用来发展医院建设，用于职工福利，用于降低医疗价格，增强竞争力，求得持续发展。
　　４.５　正确理解公平与合理的关系　公平、合理都是相对的，任何规定和制度，一般来说，它只能对绝大部分情况和绝大部分人合理；对于特殊情况、个别人，就有可能不合理。对于所谓公平、合理问题，我们必须以是否符合“三个代表”重要思想为标准来衡量，而不能作片面的理解，要转变观念。
　　５　认识和体会
　　对改革的看法，应持理性的心态，积极献好计、出良策，要有思路一变天地宽的思想境界。随着改革的深入，许多深层次的问题也不断暴露出来，要有切实的解决办法。要实现３个转变：一是转变发展模式；二是转变经营机制；三是转变思想观念。在实践中，我们的认识和体会是：
　　５.１　提高对改革重要性的认识，改革是动力，出成果，出效益　经营要深化认识、硬化措施、强化责任、优化服务。
　　５.２　对待改革应持理性的心态，认真学习新精神，研究新问题　实现“三个转变”目标，即转变职能、转变形象、转变观念，加强自身建设。
　　５.３　增强经营意识，把握好收支状况，努力增加医院的收益　经营要有新内容、新项目、新方法、新手段，统筹管理，协调把关。
　　５.４　净化工作环境，提高管理体制质量，促进各项工作上新台阶，要达到服务新、环境新、形象新
　　５.５　轮岗不下岗，分流不外流，统一思想认识，掌握政策尺度和工作方法，集中精力抓稳定、抓发展
　　５.６　要夯实基础，效益为本，稳中求进，进中求好，推进改革，务实重效　建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的奖惩管理办法。
　　５.７　深化卫生管理体制改革，重在综合目标管理的落实　从改革的根本目标出发，进行相应配套改革和管理，开拓进取，拼搏创新，取得新进展、新成绩。
　　总之，贯彻医院新的综合目标管理办法，我们基本做到了１０个结合：一是领导班子的认识与改革思路相结合；二是中层干部的责任与总的目标相结合；三是职能部门的管理与具体措施相结合；四是护理部门的服务与模式化病房相结合；五是后勤部门的供应与综合保障相结合；六是医生队伍的建设与职业道德相结合；七是全院职工的觉悟与整体素质相结合；八是同志之间的团结与培养人才相结合；九是各个部门的协调与年终考核相结合；十是院党委会的决定与改革政策相结合。
　　在实际工作中，我们坚持抓管理，推行院科两级责任管理；坚持树形象，推出直面门诊和电波门诊；坚持抓质量，牢记质量是永恒的主题。坚持抓经济，经济是命脉，效益是灵魂。我们将继续推行以科室核算为基础，综合评价为手段，质量控制为依据，经济分配为杠杆，奖惩严明为尺度，效益分析为前提的综合管理模式。