龚向光①
中图分类号：R197　文献标识码：A　文章编号：1003－0743（2003）11-0009-03

　　从

建国之初开始，中国公共卫生经历了２０世纪六七十年代的逐步壮大，到八九十年代改革开放后的逐步调整。中国公共卫生在自身逐步壮大的同时，也为中国人民健康水平的提高发挥了巨大的作用。但２００３年上半年的ＳＡＲＳ暴发流行，也充分暴露出中国疾病控制体系的种种不适应及其固有的弊端，如何从制度本身角度来认识中国的公共卫生，如何从制度本身出发来对中国公共卫生的发展提出设想，这成为许多专家试图解释的问题。
　　１　中国公共卫生服务的传统模式
　　在公共卫生服务领域，中国一直遵循传统公共卫生服务的提供模式，即图１所示的线型结构。政府作为公共卫生服务的提供方和组织方，既制定公共卫生服务提供的相关法律法规或规章制度，对居民应该提供什么范围及如何提供公共卫生服务作出规划，同时，又具体负责公共卫生服务的筹资、公共卫生服务提供机构的管理等，即负责公共卫生服务的直接提供。而在这种情况下，居民作为个体，其社会能力较小，从而使其真实的健康需求将较难得到有效反映，因此，居民往往是被动地接受公共卫生服务。居民无能力和无渠道来监督政府提供公共卫生服务的公平和效率，也无力来保证公共卫生服务提供的质量和可及性。在传统的公共卫生服务模式下，私立机构和社会团体往往较少发挥作用。

　　　　　　　　　　　　　政　　　　府

　　　　消费者
　
　　　　　　　　　　　　　公立公共卫生机构

　　图１　公共卫生服务的传统提供模式
　　传统的公共卫生服务提供模式在计划经济时代的中国取得了巨大的成功，如人均期望寿命得到了延长，一些在旧中国长期肆虐的传染病、寄生虫病和地方病得到了有效控制。儿童普遍被计划免疫所覆盖，妇幼保健得到了加强等，而且这一系列成功都是在政府投入较少的情况下取得的。但随着改革开放后经济的逐步转型和社会经济的发展，这一公共卫生服务的传统提供模式也逐步暴露出其固有的弊端，在这次ＳＡＲＳ的暴发流行中暴露无余。一是公共卫生服务公平性的降低。由于政府直接提供公共卫生服务，因此，公立的公共卫生服务提供机构(疾病控制中心)地域配置往往与政府权力配置的格局密切相关，这就造成了政府所在地公共卫生服务的提供较为充分，而一些偏远地区，公共卫生服务提供就出现了盲区。同时，伴随着分级财政制度的实施，更易于形成城乡之间，不同地区之间公共卫生服务提供的差异，从而降低了公共卫生服务的公平性。二是公共卫生服务效率的降低。公共卫生服务效率的低下一方面表现在整个公共卫生系统运行效率的低下，如疫情信息收集的低效等。这是由于各级政府所属的疾病控制机构或各个部门所属的公共卫生机构间各自为政，条块分割，以及卫生部门内部临床与公共卫生的严重分离所造成。公共卫生服务效率的降低同时也表现为单个疾病控制机构服务提供效率的低下，由于缺乏有效监督和评价机制，各级疾病控制机构缺乏一定的激励机制来提高效率。三是公共卫生服务质量的降低。由于缺乏监督和激励机制，使各级公共卫生服务机构缺乏提高服务质量的动力。同时，由于居民对服务质量的反映缺乏有效渠道，或者即使有零星的反映到政府，但由于服务是由政府直接提供，因此也无动力来提高服务质量和改善服务态度。四是部分公共卫生服务需求得不到有效满足。随着社会经济的发展，居民的公共卫生服务需求也在逐步增长，但由于居民与公共卫生服务的提供者之间缺乏有效的沟通渠道，从而使其得不到满足。同时，由于传统的公共卫生服务模式是由政府来直接提供服务，政府来直接筹资，因此，即使在意识到居民公共卫生需求得到增长的情况下，也可能会因难以筹集足够的资金或不愿开展这些服务而无法满足。五是农村公共卫生服务体系的濒临崩溃。由于传统的公共卫生服务模式中，政府直接负责公共卫生机构的经费和管理，让其来提供公共卫生服务，但在政府投入经费得不到有效保障的情况下，就容易出现公共卫生机构的垮台或开展其他业务，这在中国农村地区表现得尤为明显，如出现农村三级医疗预防保健网的崩溃。六是政府的职能不清。虽然自改革开放后，政府职能逐步由全能型政府向公共政府转变，但这一转变在公共卫生领域仍没有多大起色，政府仍沉溺于“事权”管理，政府职能得不到及时转变，卫生全行业管理无法有效实施。各级卫生行政部门仍注重各项业务或技术的具体管理，各级卫生行政部门的政府官员仍以业务专家的身份在指挥着公共卫生服务该怎么提供，或在技术上该如何做。
　　２　中国公共卫生服务的新框架
　　由于公共卫生服务提供的服务以公共产品或准公共产品为主，即以不排他性的和消费共用性为特点的产品或服务，不能以市场规律来解释公共卫生服务的提供。这也是几十年来中国公共卫生一直沿用公共服务传统模式的原因，但公共服务产业理论的发展，为我国分析和构建中国公共卫生服务的新框架提供了较好的理论基础。
　　公共服务产业是将市场产业的概念借用到公共领域而产生的新概念，是指那些参与一组相关的公共物品或公共服务的生产单位和供给单位，相互之间结成类似于市场产业的那种互相促进、共同发展的常规关系(１)。因此，将公共卫生服务３个角色原先的线状关系转变为三角关系(见图２)，即分解为消费者、政府和公共卫生服务提供者。

　　政　　府

　　消费者　　　　　　　　　　　　提供者

　　图２　公共卫生服务的新框架
　　在这个公共卫生服务的新框架中，有效的服务来自于政府、消费者和服务提供者等３个角色的各自功能定位及相互关系。
　　２．１　３个角色的功能定位　政府：主要负责政策和法规制定，设置公共卫生服务提供的游戏规则。政府应负担公共卫生服务的筹资，选择提供者，根据居民的公共卫生服务需求来购买服务，同时又部分地负担对提供者的监督。政府的概念不应是狭义上的卫生行政部门，而且应包括由政府授权且不以直接服务提供为主的公立机构，如国家级疾病控制中心等。提供者：根据政府制定的规章制度和购买的服务项目来提供公共卫生服务，提供者既可以是公立的公共卫生机构，也可以是私立机构或个体开业医生。提供者要接受消费者和政府的双重监督，同时又根据市场经济的规则来提高效率、提高服务质量和改善服务态度。消费者：消费者是公民或社区，消费者一方面应将其健康需求进行有效反映，在公民个体的呼声较弱时，可以通过社区或非政府组织来进行反映。同时，也应对所享受的公共卫生服务进行监督，并将服务可及性、质量和效率等相关信息及时向政府进行反映。
　　２．２　３个角色间相互关系　政府与提供者关系：对公共卫生服务提供者制订奖惩制度，建立激励机制，政府根据一定的标准来选择提供者，并向选择的提供者购买服务，实施服务监督和评估。政府与消费者关系：政府通过税收等来筹集公共卫生的资金，在利益上充分代表消费者的权益，但消费者也应有一定渠道来影响政府决策。提供者与消费者关系：提供者向消费者提供公共卫生服务，而消费者对提供的服务质量等进行监督。
　　２．３　实施新框架的困难　由于新框架涉及到改革利益各方的权力关系，在实施过程中将会遇到较多的阻力。一是消费者能力较差，因此，其一方面无法对提供者实施有效监督，其次也反映在假如政府不主动关心其健康状况，其健康需求将较难得到准确而全面的反映；二是政府是否能转换职能，真正为广大居民制定卫生政策和对服务提供者进行监督，是否能放弃对事权的管理；三是服务提供者能否摆正位置，无论是公立还是私立的服务提供者，都应明确其服务提供机构的定位。因此，其应该努力提高服务质量、改善服务态度和提供服务的效率，在此基础上，能否推进其行业自律等；四是政府是否有足够的资金来购买服务，而购买的服务又必须以基本公共卫生服务的购买为基础。
　　３　中国公共卫生服务新框架的改革应用
　　利用公共卫生服务的新框架，将能较好地理清政府和疾病控制部门的职能，促进政府职能的转变，设计中国疾病控制体系的改革思路。而要进一步改善中国的医疗卫生和传染病防治服务，关键也正在于政府、提供者和消费者之间是否有一个良好的互动关系。
　　３．１　促进政府职能转变　在新框架下，将较明确地理清政府职能，更好地理解卫生行政部门与各级疾病控制中心及医疗机构的关系。政府将主要关注居民的健康状况和健康需求，并制定相关法律法规，来规范公共卫生服务提供者和保障居民享受公共卫生服务的权利和义务，筹集公共卫生资金，并购买服务。在新框架下，政府职能将不再局限于具体机构的运行管理，将更好地从事权中脱身出来，实现全行业管理，更好地体现政事分开。政府也应注重于协调各部委对公共卫生的关注，促进国际社会对中国公共卫生的理解和重视。
　　卫生行政部门与各级疾病控制中心及医疗机构间主要是服务的购买关系，而不应直接管理其内部运行，这也促使政府投入以供给为导向转向以产出为导向，即从重视机构的基础建设转向重视居民的健康需求。同时，由于政府的精力有限，因此，应委托１家专业的自治技术机构(如国家疾病控制中心，等)来制定相关的技术标准，并实施技术监督或直接实施购买服务，这类技术机构应不直接提供公共卫生服务或较少直接提供公共卫生服务，以避免利益冲突。
　　３．２　改革农村疾病控制体系的不同模式　由于许多农村的乡村医生实际上已转变为私人开业医生，以及部分乡镇卫生院的出租、出售，因此，在重建农村疾病控制体系时就会涉及到是利用这些现有卫生资源，包括私人开业医生或私立医院的资源，还是重新配置由政府全额开支的工作人员就成为必须回答的问题之一。按照原有的模式，公共卫生服务应由公立公共卫生服务机构提供，而私立机构较难在其中发挥作用。而新框架的提出，为私立机构，特别是农村私人开业医生纳入公共卫生服务提供体系提供了理论依据。

　　　　政府
　　　　　　　　　　　　　　县疾病预防控制中心

　　　　居民　　　　　　　　　　　乡级防保队伍

　　　　　　　　　　　　　　　　村　　医

　　图３　农村三级预防保健网
　　如在垂直管理的三级农村疾病控制体系中，政府和居民的责任和定位与前面描述的一致，但提供方却由农村三级疾病控制体系组成(见图３)。政府可通过与县疾病预防控制中心签约等形式，明确县疾病预防控制中心承担的公共卫生任务，而县疾病预防控制中心对乡级防保队伍实施垂直管理，对村医则根据其能够提供的公共卫生服务项目，实施直接购买服务，如县或乡级防保队伍与村医签约，让其提供疫情信息的收集和公共卫生知识的宣教等服务，而其他公共卫生服务则由县、乡两级防保队伍负责。
　　３．３　加强医防结合　利用新框架，可以更好地理解医防结合的内涵。由于中国医疗体系与疾病预防控制体系长期的独立发展，从而形成了２个体系间的互不交流。同时，由于业务单位的行政化倾向，更加剧了２个体系间的分裂。而在新框架下，公共卫生机构与医疗机构都是作为提供方，为居民提供服务，政府根据服务的不同性质同时购买２类机构提供的服务。同时，在新框架下，政府、公共卫生机构和医疗机构间形成新的三角关系，即根据政府的有关要求，医疗机构应该向公共卫生机构提供如疫情信息报告、简单的流行病学调查等服务，而政府为此应与医疗机构签订协议，即购买医疗机构提供的服务。在这里，公共卫生机构作为消费方应监督医院提供的服务，并应根据提供服务的质量及时反馈。同时，也应根据疾病模式的变化而提供新的服务需求。
　　在新框架下，医疗机构只是作为服务提供者而存在，只是作为疾病预防控制整个价值链上的一个重要组成部分而存在，而不应是一个具有行政级别的事业单位，与疾控机构间关系只是服务与被服务的关系。

　　政　府

　　公共卫生机构

　　消费者医疗机构

　　图４　在新框架下的医防结合
　　３．４　改善公平性和效率　在新框架下，由于政府对消费者公共卫生需求的重视及对公共卫生机构管理具体事权的摆脱，将能极大地改善居民对公共卫生服务的公平性。而消费者和政府对服务提供者的监督，将促进服务提供者提高服务质量和改善服务态度。服务提供者间对公共卫生服务合同的竞争也促使其进行内部运行机制改革，提高服务效率，改善服务态度和提高服务质量。